Två patienter fick behandling med injektioner i ett öga, trots att det inte var medicinskt motiverat. Ögonbilder som låg till grund för behandlingen hade av misstag sparats på fel patient i bildsystemet. Patienterna fick inga komplikationer men det fanns risk för allvarlig vårdskada.
Nyheter
Anmälan enligt lex Maria – patienter fick ögonbehandling baserat på felaktigt bildmaterial
Region Jönköpings län har utrett händelserna, vidtagit åtgärder och lämnar ärendena till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för bedömning.
De två patienterna behandlades sedan tidigare för ögonsjukdom i det ena ögat. I samband med bildtagning inför fortsatt vård sparades ögonbilder på fel patient i bildsystemet. Det gjorde att bilder från en annan patient, i vart och ett av ärendena, senare användes vid bedömning och planering av behandling. När bilderna bedömdes såg det ut som att även det andra ögat behövde behandlas. Patienterna fick därför injektionsbehandling även i det andra ögat, trots att det inte fanns medicinsk grund för behandling.
Felen upptäcktes vid senare bildgranskning och patienterna informerades och undersöktes. Det upptäcktes ingen negativ påverkan eller komplikation men behandlingarna innebar onödigt lidande och risk för allvarlig vårdskada i form av infektion.
Åtgärder som vidtas efter händelsen:
Tydliggörande av rutiner för identitetskontroll vid bildtagning och indirekt patientarbete.
Införande av skriftlig rutin för bildtagningsprocessen och genomförande av utbildning i bildhanteringssystemet.
Bildgranskning sker i närmare anslutning till patientbesök och fördelas jämnare mellan läkarna.
Förtydligande och uppföljning av delegeringsprocess och ansvar vid injektionsbehandling.
Arbete med patientdelaktighet, inklusive hantering av frågor och invändningar, har påbörjats.
Källa: Region Jönköping
