Till följd av ett felaktigt laboratorieresultat fick en patient felaktigt diagnosen diabetes. Ett inlagt larm hade tagits bort och konsekvensen blev en långvarig behandling mot diabetes. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Felaktig långvarig behandling mot diabetes

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade kontrollerat sina blodsockervärden via sin vårdcentral med hjälp av provet HbA1C, som är ett långtidsvärde för socker i blodet. Vid flera tillfällen visade provet förhöjda värden och patienten fick behandling för diagnosen diabetes. Enligt en annan alternativ provmetod blev det normala blodsockervärden och vården uppmärksammade att patienten hela tiden hade fått felaktiga värden på sitt långtidsocker.
Orsaken till att analysen visade falskt förhöjt värde är okänd. Utredning har genomförts, utan att orsaken har kunnat fastslås. En varning hade lagts in men den togs senare bort och det gjorde att vården fortsatte analyserade patientens blod med den för patienten felaktiga metoden. Konsekvensen för patienten blev en långvarig felaktig diabetesdiagnos.
Inlagda larm ska aldrig tas bort och utredningen av fallet har visat på brister i rutiner. Flera åtgärder har vidtagits för att det inte ska hända igen, med utbildning till personal och förbättrade rutiner. Patienten är inte längre i behov av behandling.
Källa: Region Jönköping














Kommentarer
0Dela dina tankar och bidra till en konstruktiv diskussion.