Brukare ramlade i hemmet – trygghetslarm ur funktion

Vaggeryds kommuns socialförvaltning anmälde sig själva den 26 april

Hemtjänsten inom Vaggeryd har gjort en beskrivning av ärendet i anmälan till Ivo (Inspektionen för vård- och omsorg). Det allvarliga missförhållandet för den enskilde brukaren beskrivs enligt nedan: 

”Genom ett hembesök hos brukaren den 14 april uppmärksammades att brukarens larmknapp var borta. Larmet gick inte att hitta och skulle därför bytas ut samma dag enligt gällande rutin. Medarbetare inom hemtjänsten fick instruktion för hur bytet av larmknapp skulle gå till och i samband med besök hos brukaren byta larmknapp. Vid hembesök får inte medarbetaren larmknapp att fungera. Provlarmar på dosa, men lyckas inte få larmknappen att fungera korrekt. Medarbetaren lämnar brukaren och journalför händelsen. Händelsen har inte följts upp av någon medarbetare oavsett funktion. 

Missförhållandet uppdagades först vid morgonbesök, klockan 08.00, då brukaren hittades på golvet. Brukaren ramlade i hemmet enligt egen utsago tidigare under natten, vid cirka klockan 02.00, och hade legat på golvet fram tills personal kom på morgonbesöket vid 08.00. 

Brukaren larmade utan framgång, då larmknappen fortfarande var ur funktion. Brukaren var vid upptäckten orolig och klagade över höftsmärta. Personal undanröjde risken omedelbart och brukaren fick omedelbar hjälp. Sjuksköterskan kontaktades och brukaren kördes till sjukhus för kontroll. Fallet under natten har inte orsakat någon kroppsskada hos brukaren”. 

I organisationsbeskrivningen framgår det att hemtjänsten i Vaggeryd har ungefär 35 anställda och gruppen har en områdeschef. Områdeschefen ingår i en chefsgrupp för områdeschefer inom utförare äldreomsorg. Chefsgruppen leds av en verksamhetschef som har verksamhetsansvar för utförare inom äldreomsorg. Hemtjänstgruppen utgår från Vaggeryds tätort och utför hemtjänstinsatser i ordinärt boende både i Vaggeryds tätort samt på landsbygden i anslutning till kommunens norra delar. 

Bland de anställda har samtliga medarbetare tillsvidareanställning förutom tre medarbetare som innehar en vikariatstjänst. Merparten är utbildade undersköterskor och nio medarbetare är vårdbiträde.

Enligt lex Sarah anmälan har ansvarig chef gjort en händelseutredning där bakomliggande orsaker har börjat att identifieras. Det handlar om kommunikationsbrist och otydlighet i ansvarsfördelningen gällande hantering av larm som då innefattar även byte av larmknapp, uppföljning med mera. 

Vid rapportering står det klart att händelsen är ett allvarligt missförhållande.