Kommunen Lex Sarah-anmäler sig själva

Arkivbild

Det var i höstas som det uppdagades att 86-årige Helmut Lanners munhälsa försämrats kraftigt på bara ett par år. Samtliga kindtänder hade drabbats av karies och var bortom all räddning enligt tandläkarutlåtandet. Stora mängder plack, tandsten och matrester hittades i munnen vid undersökningen.
– Den (munhälsan) var så dålig så tandläkaren menade att det knappt gick att rädda, det enda som egentligen återstod var kanske att dra ut alltihop och ge honom en protes. Men det kunde han inte göra, för Helmut klarade inte det vare sig psykiskt eller fysiskt, berättade sonen Håkan Lanner i en tidigare artikel.

Lex Sarah-anmäler sig själva

Helmut Lanners anhöriga anmälde det hela till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Parallellt med detta har även Vaggeryds kommun utrett händelsen själva och i den utredningen kommer man fram till en rad brister. Något man nu anmält till IVO enligt Lex Sarah.

Skillingaryd.nu har tagit del av utredningen och i den står bland annat:
”Brukare som har ett varaktigt behov av omfattande vård- och omsorgsinsatser har rätt till ’nödvändig tandvård’, vilket innebär uppsökande tandvård från tandhygienist. Brukaren har då ett tandkort med beskrivning och rekommendation på hur tänderna ska skötas. Utredningen visar att det inte har arbetats efter dem och tandkorten har inte alltid funnits på brukarnas rum/lägenheter”.

Personalen har inte heller utbildats i nödvändig tandvård de senaste åren på grund av pandemin. Där menar kommunen att det finns en förhoppning om att dessa utbildningar ska komma igång under 2022.

Brist i flexibilitet

Utredningen pekar också på det faktum att brukarna har stor självbestämmanderätt. Där finns det ett dilemma när det kommer till personer med demenssjukdom. Kommunen kritiserar sig själva i att ha brustit i att motivera, avleda och försöka igen.
”Här har funnits en brist i att vara flexibla i att följa brukarens dygnsrytm och sinnestillstånd”, skriver man.

Man kommer också fram till att det inte funnits någon signeringslista på Helmut Lanners rum, vilket gjort att personalen inte har kunnat veta när brukaren borstade tänderna senast.

Det har funnits en brist på dokumentation och personalen har utbildats i att skriva så lite som möjligt. Utredningen pekar på att rädslan för att göra fel/skriva för mycket fortfarande finns kvar hos personalen. Avböjda försök till tandborstning har inte dokumenterats. Personal berättar att de upplever att det är svårt att dokumentera. En av orsakerna till detta är vissa saknar tillräckliga kunskaper i det svenska språket.

Brister i upphandlingen

Utredningen slår fast att det är arbetssättet som lett till bristande kommunikation. Det är inte att personalen brustit i sitt engagemang mot brukaren, utan helt enkelt att munhälsa inte har diskuterats på enheten. Man kommer också fram till att anledningen till att ansvarig socialsekreterare inte har följt upp vården är brist på tid då arbetsbördan varit stor.

Även medicinsk ansvarig sjuksköterska får komma till tals i utredningen och denna yttrar bland annat följande:
”Utredning visar på brister i uppföljning och dokumentation från hälso- och sjukvårdens legitimerade personal. Initiala bedömningar är genomförda men har ej följts upp”.

I samma yttrande kommer man också fram till att det funnits brister i den regionala upphandlingen som gjorts med folktandvården gällande skyldigheten att erbjuda nödvändig samt uppsökande tandvård till de brukare som ansetts berättigade till detta.

I augusti 2021 så genomförde man enligt utredningen en rad åtgärder. Bland annat sattes en signeringslista på toaletten upp och man arbetade med avdelningens förhållningssätt till de brukare som lider av svår demenssjukdom.

Sammantaget gör kommunens utredare bedömningen att det inträffade att bedöma som ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för missförhållande. Man har nu Lex Sarah-anmält sig själva till inspektionen för vård och omsorg, IVO.