Anmälan enligt lex Maria – brister och felbehandling inom barnkardiologin

Region Jönköpings län har utrett händelserna, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den anmälan som nu görs omfattar ett händelseförlopp där många patienter har blivit drabbade av brister i vården. Det gemensamma för samtliga fall är att bedömningen och handläggningen har skett av en och samma barnhjärtläkare som var anställd på barnkliniken under åren 2014 till 2022.

Barnkliniken har initierat utredningar som genomförts med stöd av externa experter inom barnkardiologi 2024-2026. I samband med dessa har allvarlighetsgraden, omfattningen av brister och misstänkta felbehandlingar kopplade till berörd barnhjärtläkare successivt klarnat.

Utredningarna har komplicerats av att händelserna inträffade för flera år sedan och att barnhjärtläkaren inte längre tjänstgör på kliniken och inte har kunnat medverka i utredningen. Bedömning och eftergranskning av ultraljud innebär särskilda svårigheter.

Sammanlagt har 800 journaler och ett stort antal undersökningar granskats. 106 patienter har kallats in för en ny undersökning. För tio av de 50 patienter som ingår i anmälan har operation eller hjärtkateteringrepp varit nödvändigt.

Under tiden som granskningarna har pågått har frågor kring fler ärenden som handlagts av samma barnhjärtläkare kommit in till verksamheten. Såväl patienter som föräldrar har hört av sig för att de inte mått bra eller till följd av att brister i behandling, diagnostik eller uppföljning upptäckts av annan behandlingspersonal. Några av dessa fall är av sådan dignitet att de inkluderas i anmälan.

Barnhjärtläkaren är sedan tidigare anmäld av Region Jönköpings län till IVO enligt patientsäkerhetslagen.

Åtgärder på barnkliniken och inom Region Jönköpings län

Som en följd av det som inträffat har både Region Jönköpings län i sin helhet och barnkliniken genomfört, eller planerar att genomföra, flera åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen.

Ett urval av åtgärder på regionnivå:

• Förbättring av rutiner och arbetssätt gällande identifiering och omhändertagande av team/individer med dysfunktionella arbetssätt eller riskbeteende
• Översyn av egenkontroll, rutiner och arbetssätt för att säkerställa kvalitet av vård
• Översyn av regionens avvikelsehanteringssystem Synergi
• Ny egenkontroll kring patientsäkerhetsarbete.

Ett urval av åtgärder på barnkliniken:

• Uppföljning av aktuella förutsättningar på barnhjärtmottagningen
• Fortsatt arbete med förstärkning av läkarbemanningen på barnhjärtmottagningen
• Utveckling av klinikens patientsäkerhetsarbete
• Ny rutin att upprätta avvikelse vid alla oväntade dödsfall
• Förtydligande av rutiner för samarbete med barnhjärtcentrum i Lund.

Källa: Region Jönköping