Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos av allvarlig infektion

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som haft en normal graviditet. Tiden efter förlossningen drabbades hon av en allvarlig infektion. Trots tidiga kontakter med vården och tilltagande symtom under flera dagar, konstaterades inte tillståndets allvar förrän vid ett senare akutbesök, då patienten var kraftigt allmänpåverkad.

Förlossningen hade avslutats med sugklocka och medförde en bristning som åtgärdades enligt rutin. Den initiala efterkontrollen var utan anmärkning. Drygt en vecka efter förlossningen utvecklade patienten hög feber, följt av snabbt försämrat allmäntillstånd med buksmärta och allmän sjukdomskänsla. Vid upprepade kontakter med vården gjordes bedömningen att symtomen kunde bero på en maginfluensa.

När patienten slutligen undersöktes akut misstänktes sepsis och hon omhändertogs omedelbart med intensivvård och kirurgi. En infekterad livmoder behövde opereras bort, varefter patientens tillstånd stabiliserades. Vårdförloppet kom därefter att bli långvarigt och komplicerades av ytterligare infektioner.

Händelsen belyser vikten av tidig identifiering av allvarliga infektionstillstånd i efterförloppet efter förlossning, liksom betydelsen av tydliga rutiner för bedömning, rådgivning och uppföljning – särskilt vid upprepade vårdkontakter och försämrat tillstånd.

Flera åtgärder har genomförts för att stärka patientsäkerheten. Bland annat har ett särskilt stöd för telefonrådgivning tagits fram för att säkerställa strukturerad och enhetlig bedömning tiden efter förlossning.

Patienten har återhämtat sig efter den akuta händelsen.

Källa: Region Jönköping