Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos gällande bröstcancer

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.      

En patient med ärftlighet för bröstcancer undersöktes på vårdcentralen på grund av en knöl i ena bröstet. Knölen var liten och belägen i utkanten av bröstet. Screeningmammografi åtta månader tidigare var normal. Knölen bedömdes vara godartad. Patienten rekommenderades att fortsätta delta i screeningmammografiundersökningar och att själv kontrollera sina bröst. Överenskommelse gjordes om att patienten skulle kontakta vården på nytt om knölen skulle öka i storlek eller vid tillkomst av nya knölar.

Åtta månader senare följdes patienten upp av läkaren på telefon. Knölen i bröstet hade inte förändrats. Därför planerades att screeningmammografi skulle inväntas.

Ytterligare elva månader senare visade mammografi bröstcancer. Patienten opererades och fick behandling med cellgifter, strålning, hormoner och antikroppar.

Bristande medicinsk erfarenhet hos läkaren bedöms vara huvudsaklig orsak till att utredning inte ordnades. Läkaren har en utbildningstjänst med tillgång till handledning på vårdcentralen. Det är oklart om handledare rådfrågades. Åtgärd ska vidtas på vårdcentralen med genomgång av fallet för lärande gällande utredning av resistens i bröst med betoning av frikostighet med utredning även vid resistens i utkanten av brösten och vid nyligen genomgången mammografi.

Händelsen har medfört fördröjd diagnos av bröstcancer med ökad risk för spridning.

Källa: Region Jönköping