Anmälan enligt lex Maria – patient med konstaterad stroke skickades hem utan säkerställd sväljningsfunktion

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en äldre patient med nytillkomna neurologiska symtom som inkom till akutmottagningen. Röntgenundersökning visade misstänkt stroke som orsak till symtomen. Efter bedömning tas beslut om att patienten inte är aktuell för inläggning utan skickas tillbaka till sitt boende utan planerad uppföljning och med rådet att komma åter vid försämring. Patienten försämrades dagen efter och skickas åter till akutmottagningen och läggs in då in på misstanke om stroke och komplikationer till nedsatt sväljningsförmåga.

Konsekvensen för patienten blev ett väsentligt försämrat hälsotillstånd jämfört med om inläggning skett vid det första akutbesöket. Detta innefattade förlängd vårdtid och utskrivning med behov av sond för nutrition via näsan, urinkateter och rullstol, med en försämrad funktionsnivå jämfört med tidigare gångförmåga med rullator. Patientens lidande och oro i samband med försämring och återinläggning bedöms som betydande.

Följande åtgärder har vidtagits:

• förstärkt utbildning och återkoppling till läkare på akutmottagningen gällande handläggning av misstänkt stroke
• tydliggörande att patienter med misstänkt eller konstaterad stroke inte ska få äta eller dricka innan en dokumenterad bedömning av sväljningsförmåga har genomförts
• förtydligade kriterier och beslutsstöd för inläggning av sköra äldre patienter med misstänkt stroke

Patienten är avliden.

Källa: Region Jönköping