Datasystemfel orsakade läkemedelsmiss
Nyheter Ett fel i datajournalsystemet Cosmic ledde till att två patienter fick för höga doser läkemedel. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller ett fel i Läkemedelsmodulen, den del i datajournalsystemet Cosmic där allt arbete med läkemedel dokumenteras, som uppmärksammades i november 2018. På grund av felet kunde en patient få en dubbel ordination av ett läkemedel i den delen av läkemedelsmodulen där en sjuksköterska ser vilka läkemedel patienten ska ges. Detta innebar en risk för att patienter kunde få för hög dos av läkemedlet, om sjuksköterskan inte uppmärksammade felet. Felet uppträdde för 18 patienter men i själva verket var det bara två patienter som fick för hög dos läkemedel. Felet upptäcktes snabbt, patienterna fick bara enstaka doser för mycket och ingen patient kom till skada. Det bakomliggande felet i Cosmic är rättat.
Fotnot; Pressmeddelande från region Jönköping