Patient avled i suicid efter akutbesök

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten stod på väntelista för en neuropsykiatrisk utredning. Utöver det hade patienten även en pågående kontakt med sin vårdcentral. I samband med en belastande livshändelse remitteras patienten akut till psykiatrin på grund av befarad suicidrisk. Den remitterande läkaren ringde i förväg och rapporterade om situationen innan patienten kom till akuten. På akutmottagningen träffade patienten en läkare som gjorde en bedömning och talade med bakjour. Bedömningen blev att den aktuella suicidrisken var låg och att en förändring i behandlingen var tillräcklig. Därefter återremitterades patienten till vårdcentralen. Några veckor efter akutbesöket avled patienten i suicid.

Utredningen av händelsen har visat på brister i arbetet med riskbedömning och riskhantering av patienter med suicidalitet. Kontakten med närstående har varit bristfällig, något som annars kunde ha tydliggjort problematiken och gett en bättre bild av patientens suicidrisk. Åtgärder planeras bland annat i form av förbättrade rutiner för suicidpreventivt arbete, regelbunden genomgång av rutiner för kontakt med närstående samt förbättrad samverkan med primärvården.