Anmälan enligt lex Maria om tumör i tjocktarmen

Region Jönköpings län har anmält händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

Patienten hade remitterats från vårdcentral till specialistvård för utredning av misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom. Eftersom besvären hade förbättrats och provsvaren hade normaliserats planerades en undersökning av den nedre delen av tjocktarmen. Vid undersökningen sågs inga tecken på inflammation eller tumör i den del av tarmen som kunde undersökas. En liten polyp togs bort och en möjlig annan förklaring till blödningen noterades. Planeringen var att göra en mer omfattande undersökning av hela tjocktarmen om besvären återkom eller om provsvaret visade något avvikande.

Nästan ett år senare sökte patienten vård på grund av akuta buksmärtor. Vid en undersökning av hela tjocktarmen hittades en större tumör. Ytterligare undersökningar visade att cancern hade spridit sig till lever och lungor och inte längre var botbar och palliativ behandling blev aktuell.

Den interna bedömningen är att tumören sannolikt fanns redan vid den första undersökningen, men att den låg längre upp i tjocktarmen än i det område som då kunde undersökas. Det finns inget som talar för att en större tumör missades i den del av tarmen som faktiskt undersöktes.

I efterhand bedöms den begränsade undersökningen och den fortsatta uppföljningen ha varit otillräckliga. Verksamheten har därför sett över rutinerna för utredning av misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom och för när en undersökning av en del av tjocktarmen ska följas av en undersökning av hela tjocktarmen. Även ansvarsfördelningen för fortsatt uppföljning och information till patient och vårdcentral ses över. Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom görs numera i de allra flesta fall en undersökning av hela tjocktarmen.

Källa: Region Jönköpings län