Anmälan enligt lex Maria – allvarlig skada vid aortan missades
Nyheter Anmälan gäller en patient med en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom som sökte vård för bland annat bröstsmärta. En röntgenundersökning visar att patienten drabbats av en allvarlig skada på blodkärlen vid aortan. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient med en kronisk inflammatorisk tarmsjukdom. Patienten insjuknar med akut bröstsmärta och domningar i höger ben varefter hen söker akutmottagningen.
Vid bedömning på akutmottagningen uppfattas patientens symtom som varierande och svårfångade. Patienten bedöms av flera jourläkare och man utesluter hjärtinfarkt eller akut bukåkomma som orsak till symtomen.
Patienten hänvisas till att söka mag-tarmmottagningen dagen därpå för bedömning avseende grundsjukdomen.
Patienten återkommer till akutmottagningen efter några timmar på grund av förvärrade besvär och nu mer uttalad buksmärta. En röntgenundersökning visar att patienten har en längsgående spricka i stora kroppspulsådern, vilket kallas aortadissektion och patienten transporteras akut till Universitetssjukhuset i Linköping. Genomgår där operation med ett komplicerat efterförlopp.
Orsaker till att detta hände bedöms vara bristande differentialdiagnostiskt tänkande, brist på vårdplatser och att arbetsbelastningen var hög. Det svåra fallet och de växlande symptomen gjorde också bedömningen svår.
För att förhindra att något liknande händer igen har sjukhuset gjort flera förändringar. De har utbildat personalen om aortadissektion, infört en ny rutin för att samarbeta mellan olika läkare och en plan för vad som ska göras när akuten är väldigt belastad. Efter händelsen har också antalet vårdplatser ökat.
Patienten har nu återhämtat sig och kunnat återgå i arbete på heltid.
Källa: Region Jönköping