Anmälan enligt lex Maria – behandling orsakade bestående tarmskada
Nyheter Ringbehandling vid framfall orsakade bestående skada på tarmen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patient som fick ringbehandling på grund av ett framfall 2020. Hon ringde själv mottagningen och bokade en första kontroll enligt rutin. Då ett skavsår hade utvecklats skedde kontrollerna tätare till det läkte och ringen sattes tillbaka. Efter tre och ett halvt år söker patienten vården igen på grund av problem med avföringen. Vid utredning konstateras en skada på tarmen som orsakats av ringen. Patienten har under tiden utvecklat demenssjukdom och har inte varit på kontroller av sin prolapsring.
Händelsen har lett till nya rutiner:
- Säkra system och processer: En åtgärd som kliniken har vidtagit är att samtliga patienter som har vaginala inlägg och behöver komma på återbesök bevakas i journalsystem. De som önskar boka tid själva kan göra det och då fungerar bevakningen som en säkerhet.
- Involvera patient och anhöriga i vården. Eventuellt medföljande anhöriga får samma information som patienten.
Patienten har erbjudits operation med stomi och har önskat avstå.
Källa: Region Jönköping