Anmälan enligt lex Maria – Diabetesdiagnos fördröjdes hos barn
Nyheter Ett barn utvecklade livshotande tillstånd på grund av fördröjd diagnos av diabetes. Region Jönköpings län anmäler händelsen enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnat ärendet för bedömning hos Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
En förälder kontaktade vårdcentralen via telefon. Barnet hade under cirka en vecka varit tröttare än vanligt och druckit mer. Misstanke om diabetes väcktes och provtagning i fastande tillstånd planerades. På grund av missförstånd och brist på tider för fastande provtagning bokades tid först en vecka senare.
Fyra dagar efter första kontakten kontaktades vårdcentralen igen. Barnets tillstånd hade försämrats med stora urinmängder, kräkningar och viktnedgång. Blodsockret visade sig vara mycket högt och barnet skickades med ambulans till intensivvårdsavdelning för behandling av ketoacidos – en allvarlig komplikation vid obehandlad diabetes.
Insulinbehandling påbörjades omedelbart och efter några dagar mådde barnet bättre.
Orsak och konsekvens
Nydebuterad diabetes hos barn är ett allvarligt tillstånd som kräver omedelbart omhändertagande. Enligt regionens riktlinjer ska barn med misstänkt diabetes akut hänvisas till vården för kontroll av blodsocker och snar remiss till barnakuten.
Utredningen visar att vårdcentralens personal valde att boka fastande provtagning enligt rutiner som används vid misstanke om åldersdiabetes (typ 2-diabetes), vilket inte är tillämpligt vid misstanke om diabetes hos barn. Det finns ingen tydlig förklaring till varför riktlinjerna inte följdes i detta fall.
Fördröjningen innebar att barnet hann utveckla ketoacidos, vilket kan ge allvarliga komplikationer. Om diabetes hade konstaterats redan vid första kontakten eller dagen därpå, hade ketoacidos troligen kunnat upptäckas i ett tidigare skede med mindre påverkan på allmäntillståndet.
Ketoacidos kan uppstå om hormonet insulin saknas i kroppen. Då kan cellerna inte ta upp blodsockret och blodsockervärdet stiger. Det kan till exempel hända om man har obehandlad diabetes eller glömt ta sitt insulin. Ketoacidos kan vara livshotande.
Vidtagna åtgärder
Regionen har tydliga rutiner för hur barn med misstänkt diabetes ska hanteras. Dessa riktlinjer har nu upprepats för samtliga sjuksköterskor och läkare på vårdcentralen.
Hur lärdomar sprids
Händelsen har delats i verksamheten och används i det interna lärandet inom primärvården. Fokus ligger på vikten av att följa gällande riktlinjer vid misstanke om allvarlig sjukdom hos barn.
Barnet har återhämtat sig och mår i dag bra.
Källa: Region Jönköping