Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnostik av hjärntumör

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En patient kommer till akutmottagningen pga. afasi (talsvårigheter) och misstänkt stroke. En CT av hjärnan görs och den visar en misstänkt infarkt. Patienten får behandling och skrivs ut. Uppföljning görs, enligt verksamhetens dåvarande rutin, med upprepade telefonsamtal. Vårdgivaren kan inte få kontakt med patienten, som inte kunnat svara i telefon pga. afasi.

Drygt två månader senare söker patienten vård på akuten på grund av försämring. En ny CT av hjärnan och en kompletterande magnetkameraundersökning visar en hjärntumör, som vid eftergranskning funnits även två månader tidigare men misstolkats som stroke.

När tumören upptäcks går den inte att operera och patienten har ett dåligt allmäntillstånd. Ett beslut tas att patienten ska avstå onkologisk behandling. Patienten får palliativ vård men har sedermera avlidit.

Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits:

• Kunskapshöjande insatser om händelsen och om kopplingen mellan kognitiv funktionsnedsättning och hjärntumörer.
• Samtal och reflektioner över diagnostisk säkerhet.
• Arbetet fortsätter med patientöverenskommelser för att tydliggöra ansvar och patienternas kontaktvägar till vården.
• Nya rutiner har tagits fram för uppföljning av personer med talsvårigheter.

Källa: Region Jönköping