Anmälan enligt lex Maria – magsond hamnade i lungan och orsakade lunginflammation
Nyheter En nyopererad patient fick en magsond insatt, men sonden hamnade fel, i ena lungan. Patienten drabbades av en lunginflammation och fick behandlas med antibiotika innan patienten återhämtade sig. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som efter en operation fick en magsond för att kunna ta emot föda och läkemedel. Efter operationen behövde sonden bytas, varför en röntgen gjordes för att kontrollera att den låg rätt. Enligt rutin ska granskning och svar från röntgenläkare inväntas innan sonden tas i bruk. I samband med röntgen uppstod ett missförstånd, då en annan läkare bedömde bilderna och uppfattade att sonden låg på rätt plats.
På en förfrågan från sjuksköterskan om läkemedel kunde ges i sonden innan röntgensvaret anlänt, gavs klartecken från läkare. Någon timma efter att läkemedel givits i sonden försämrades patientens allmäntillstånd och hen fick feber, andningsbesvär och hosta. Röntgensvaret som just anlänt visade att magsonden låg i vänster lunga och sonden togs bort direkt.
Händelsen ledde till att patienten drabbades av en lunginflammation, vilket i vissa fall är ett livshotande tillstånd. Patienten behandlades med antibiotika och återhämtade sig från lunginflammationen. Händelsen orsakade dock en förlängd vårdtid.
Utredningen har visat att den rutin som finns om hur en magsond ska hanteras frångicks i flera led. En oväntad fråga som tolkades fel bedöms ha kunnat bidra till händelseförloppet.
Källa: Region Jönköping