Anmälan enligt lex Maria – patient avled efter för snabb tillförsel av näringslösning
Nyheter En patient avled efter att ha fått en större mängd näringslösning direkt till blodet under kort tid. Orsaken var felaktigt programmerad läkemedelspump. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade sedan tidigare en omfattande sjukhistoria och kom in till sjukhus på grund av andningssvårigheter. Patienten lades in på vårdavdelning med misstanke om infektion och hjärtpåverkan. Efter något dygn försämrades tillståndet och patienten fick även svårt att svälja.
Eftersom patienten inte kunde ta in mat och vätska via munnen ordinerades näring och vätska via en central venkateter. Ett par timmar efter att infusionen startats hittades patienten avliden. Det uppmärksammades då att näringslösningen hade givits med för hög hastighet och att den mängd som skulle ges under tolv timmar hade tillförts på mindre än två timmar.
Utredningen visade att händelsen orsakades av fel vid programmering av läkemedelspumpen. Patienten var allvarligt sjuk i akut lunginflammation, men den snabba tillförseln av en stor mängd näringslösning direkt i blodet bedöms ha bidragit till dödsfallet.
Med anledning av händelsen har samtliga sjuksköterskor på kliniken genomfört en obligatorisk utbildningsinsats i hantering av medicinteknisk utrustning, med särskilt fokus på infusions- och sprutpumpar. Läkemedelslistor med fördefinierade läkemedel och nutritionslösningar samt tydliga gränser för infusionshastigheter har införts i samtliga pumpar på aktuell klinik för att minska risken för felaktiga inställningar.
Källa: Region Jönköping