Anmälan enligt lex Maria – patient avled genom självmord
Nyheter En patient med nytillkomna psykotiska symptom lades in i psykiatrisk slutenvård. Efter slutenvården planerades uppföljning av patienten i psykiatrisk öppenvård. Uppföljningen blev bristande då den inte prioriterades korrekt. Vidare brast den psykiatriska vården avseende riskförebyggande åtgärder för självmord. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som insjuknat i en allvarlig psykisk sjukdom. Patienten lades initialt in på psykiatrisk slutenvård och remitterades sedan till psykiatrisk öppenvård. Under vårdtiden vidtogs inte nödvändiga riskförebyggande åtgärder mot självmord och samverkan med närstående samt uppföljningen blev bristande. Patienten tog sitt liv några månader efter första kontakt med psykiatrin.
Utredningen har visat att övergången mellan slutenvård och öppenvård har brustit. Någon annan kontakt än via internremiss togs ej mellan avdelning och mottagning vilket gjorde att uppföljningen inte prioriterades korrekt och uppföljningen blev försenad. Närstående blev inte involverade i korrekt omfattning på grund av bristande rutiner kring nyinsjuknande i allvarlig psykisk sjukdom. Riskförebyggande åtgärder vidtogs inte i nödvändig utsträckning på grund av oklara rutiner.
Efter händelsen har flera åtgärder planerats eller skall vidtas: En ny rutin för överföringen av slutenvårdade patienter till öppenvård har tagits fram, vidare utvecklas en rutin för omhändertagandet och uppföljningen av patienter som nyinsjuknat i allvarliga psykiska sjukdomar. En ny rutin för riskförebyggande åtgärder har tagits fram för att underlätta vid svåra bedömningar.
Källa: Region Jönköping