Fel vid ordination av läkemedel innebar risk för allvarlig vårdskada
Nyheter När en patient behandlades för en blodpropp skrevs det felaktigt in att läkemedelsbehandlingen skulle avslutas efter två veckor, när behandlingen skulle varit livslång. Misstaget upptäcktes utan konsekvenser för patienten, men bedöms ha utgjort en risk för allvarlig vårdskada. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Pressbild: Region Jönköpings län
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient med komplexa vårdbehov som drabbades av en blodpropp efter ett ryggkirurgiskt ingrepp. En blodproppsbehandling sattes in och planen var att läkemedlet skulle ges tills vidare. När patienten flyttades från intensivvårdskliniken till vårdavdelning gjordes en notering att det aktuella läkemedlet skulle ges som en tidsbegränsad behandling som automatiskt avslutades efter två veckor.
Misstaget upptäcktes i samband att patientens tillstånd förvärrades ett par veckor efter att behandlingen avslutats. Då sattes läkemedlet in på nytt. De två veckorna utan behandling hade kunnat orsaka allvarlig blodproppsbildning och risk för allvarlig vårdskada har förelegat.
Intensivvårdskliniken har ett annat journalsystem än övriga sjukvården, med en separat modul där läkemedel ordineras. När patienter flyttas till annan vårdenhet måste samtliga läkemedel ordineras på nytt, vilket är ett riskfyllt moment. Den aktuella dagen var färre läkare än vanligt i tjänst, vilket bidrog till stress som kan ha bidragit till den felaktiga ordinationen. Efter händelsen har rutiner för dubbelkontroll av läkemedelslistor införts.
Patienten har inga men av det inträffade och rehabiliteras nu efter ryggoperationen.
Källa: Region Jönköping