Fördröjd utredning av blodbrist ledde till sen cancerdiagnos
Nyheter En patient med blodbrist följdes upp på vårdcentral men informerades inte om att tillståndet kunde bero på allvarlig sjukdom. Det ledde till att vidare utredning dröjde och att cancer med spridning upptäcktes först ett år senare. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Patienten sökte vård på sin vårdcentral på grund av trötthet som pågått i ungefär ett halvår. Prover visade att blodvärdet var lågt och behandling med järn sattes in. Patienten följdes upp med nya prover. Efter ytterligare provtagning planerades en bedömning om vidare utredning behövdes. Patienten avbokade dock den planerade provtagningen.
Drygt ett halvår senare kontaktade patienten åter vårdcentralen. Blodvärdet var fortsatt lågt och patienten hade gått ner i vikt. En utredning startades men försenades igen, då patienten uteblev från planerad undersökning.
Först ett år efter den första vårdkontakten gjordes en röntgenundersökning, som visade att patienten hade cancer i matstrupen med omfattande spridning.
Regionens utredning visar att bristande medicinsk kunskap och omdöme hos läkaren var en bidragande orsak till att patienten inte informerades om risken för allvarlig sjukdom och att nödvändig utredning inte inleddes i tid. Dessutom saknades rutiner för att följa upp om patienten kom till planerade provtagningar.
Fördröjningen innebar att sjukdomen troligen har spridit sig mer än om diagnosen hade satts i ett tidigare skede, vilket lett till en försämrad prognos och ökat lidande för patienten.
Vidtagna åtgärder
Läkarens uppdrag som hyrläkare i regionen har avslutats. Vårdcentralen har också sett över sina rutiner för att bevaka om patienter genomför planerade provtagningar. Regionens arbete med att minska behovet av hyrläkare i primärvården fortsätter.
Lärdomar sprids inom regionen
Händelsen kommer att spridas i regionens patientsäkerhetsarbete för att öka kunskapen om vikten av tydlig information till patienter vid risk för allvarlig sjukdom och utredning vid blodbrist och hur vården kan arbeta förebyggande när patienter uteblir från planerade besök.
Diagnosen ställdes sent i sjukdomsförloppet, vilket har försämrat möjligheterna till botande behandling.
Källa: Region Jönköpings län