Undersökte fel tarm – Lex Maria anmäls

En patient kallades in från väntrummet till undersökningsrummet med förnamn. I undersökningsrummet uppfattade läkaren att patienten samtyckte till att genomgå undersökningen, som var en rektoskopiundersökning. Det är en tarmundersökning där man för upp en kamera genom analöppningen för att undersöka tarmen. En undersökning som brukar upplevas som obehaglig hos de flesta. Det var först i efterhand som det uppdagades att det var fel patient som hade undersökts.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

ID-handling kontrolleras enligt verksamhetens rutin i samband med att assisterande vårdpersonal (undersköterska/sjuksköterska) hämtar in patient till undersökningsrummet. Den rutinen följdes inte.

Med bakgrund av att grundläggande patientsäkerhetsbarriärer har brustit i att säkerställa ID-kontroll och att en invasiv undersökning (en medicinsk undersökning där instrument förts in i kroppen) har utförts på en patient som inte visste skälet till undersökningen, har verksamheten tillsammans med chefläkare beslutat att anmäla enligt lex Maria trots att ingen vårdskada inträffade.

Samma typ av händelse hos en annan patient hade kunnat leda till betydande psykiskt lidande eller fysisk skada. Patienten mår bra och har inte önskat fler besök eller åtgärder omkring händelsen.

Åtgärder:

• Se över arbetsrutiner vid ID-kontroll för att säkerställa patientidentitet innan medicinsk underökning och att dokumentation i journal äger rum.
• Säkerställa att arbetsrutiner finns tillgängliga och är väl kända för alla personalgrupper i verksamheten.
• Säkerställa att rutiner med ID-kontroll följs som led i ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
• Involvera patienten i aktuell vårdplan för att öka patientsäkerheten.