Brister i prioritering och kommunikation ledde till fördröjd operation

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och överlämnar ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för bedömning.

Anmälan gäller en patient som remitterades från primärvården till ortopedklinik med symtom och röntgenfynd talande för påverkan på ryggmärgen. Remissen prioriterades inte med förtur, vilket innebar att nybesöket ägde rum först efter knappt fyra månader.

Vid besöket valde patienten att avvakta med operation eftersom ingreppet beskrevs vara förenat med stora risker. Riskerna med att avstå operation beskrevs inte. Patienten sökte vård hos annan vårdgivare, där tillståndet bedömdes som brådskande och operation genomfördes skyndsamt.

Fördröjningen av det operativa ingreppet har inneburit både psykiskt lidande och en förlängd period av fysiska besvär i form av smärta, svaghet och domningar. Händelsen har även inneburit en risk för försämrad neurologisk funktion.

Åtgärder vidtas för att minska risken för liknande händelser:

• Rutinerna för remissbedömning har justerats med särskilt fokus på identifiering av ryggmärgspåverkan och prioritering.
• Arbete för att stärka den kollegiala dialogen kring prioritering och operationsindikation.

Patientens tillstånd har förbättrats efter operationen, men patienten är inte helt besvärsfri.

Källa: Region Jönköping