Förlängd vårdtid efter brister i riskbedömning och dokumentation

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

Anmälan gäller en patient som fördes till sjukhus efter en trafikolycka. Tidigt konstaterades att patienten ådragit sig en hjärnblödning och benbrott. Patienten skrevs in på vårdavdelningen. Under vårdtiden utvecklade patienten lunginflammation och intensivvårdades under en veckas tid. Efter ett fall på vårdavdelningen ådrog sig patienten en ny blödning i hjärnan, vilket krävde intensivvård och senare neurokirurgisk intensivvård.

Utredningen har konstaterat brister i riskbedömning och dokumentation under vårdtiden. Som en följd av de komplikationer som uppstått har patientens vårdtid förlängts. Patienten hade efter händelserna en uttalad trötthet och var i behov av träning och mobilisering.

Efter händelserna har flera åtgärder vidtagits i berörd verksamhet:

∗ Utbildning i vårdprevention och dokumentation för medarbetare.
∗ Introduktion av nya medarbetare i omvårdnadsarbete, riskbedömning och dokumentation. Uppföljning genom egenkontroll i verksamheten.
∗ Utbildning och scenarioträning i multiprofessionella team av NEWS-kontroller och åtgärdstrappa.
∗ Rutin tas fram för hur beslut om vak (när någon vakar över en patient) dokumenteras och kommuniceras till patienter och närstående.