Rutin saknades för läkemedelstillförsel via pump

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten IVO, Inspektionen för vård och omsorg.

Anmälan gäller en patient som har en inopererad pump som för in smärtlindrande läkemedel i kroppen. I samband med att patienten fick behandling för ett annat tillstånd uppstod en reaktion där det nya läkemedlet blockerade smärtläkemedel och patienten fick kraftig smärta.

Det visade sig senare att det smärtlindrande läkemedlet i pumpen inte fanns med på läkemedelslistan, eftersom det satts in i en annan region. Patienten hade fått pumpen justerad från ett annat sjukhus. När informationen fördes över om det nya smärtlindrande läkemedlet i pumpen, fanns inte rutin för hur man lägger till det i läkemedelslistan. Journalanteckningen låg långt bak i journalen och på kliniken där läkemedlet sattes in fanns inte automatisk tillgång till den journalanteckningen.

Utredningen visade att det saknades en tydlig rutin för hur man för över läkemedel som ska ges via pump. Och att det behövs en tydlig rutin eller mall för hur läkemedel ska läggas in i journalens läkemedelslistor.

Åtgärder har vidtagits i form av framtagandet av generell information kring läkemedelspumpar som ska finnas lätt tillgängligt. Läkemedelsförskrivning kan ske med läkemedelsmallar för att uppmärksamma förskrivare på att patienter har en inopererad pump. En lokal rutin tas fram för hur man ska skriva in läkemedelspumpar på läkemedelslistan.

Källa: Region Jönköping