Anmälan enligt lex Maria – behandling av blodpropp fördröjdes

Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En patient sökte hjälp på vårdcentralen på grund av plötsligt påkommen andfåddhet sedan fyra dagar tillbaka. Läkaren undersökte patienten och planerade provtagning för att utesluta bland annat hjärtsvikt och blodpropp i lungorna. Provtagningen kunde inte göras på vårdcentralen på grund av tillstånd hos patienten med snabb koagulation av blodet. Därför togs proverna nästa dag på sjukhuset. Provsvar kom samma dag till vårdcentralen men de följdes inte upp av läkaren förrän fem dagar senare. Då uppmärksammades högt värde på ett blodprov som gav misstanke om blodpropp i lungorna. Röntgenundersökning för att ställa diagnosen ordnades nästa dag. Den visade tecken på blodpropp i lungorna. Patienten lades in på sjukhus för behandling med blodförtunnade medicin och kunde skrivas ut välmående efter tre dagar.

Misstanke om blodpropp i lungorna var hög. Därför borde patienten ha remitterats omgående till sjukhus för utredning i samband med första kontakten med vårdcentralen.

Bristande kunskap om och erfarenhet av diagnosen blodpropp i lungorna hos läkaren har bedömts vara orsak till fördröjning av diagnosen. Läkaren var vid händelsen utbildningsläkare och hade redan handledning av erfaren distriktsläkare. Fallet har diskuterats i läkargruppen på vårdcentralen för gemensamt lärande. Rutin för handledning av utbildningsläkare har setts över.

Fördröjd diagnos av blodpropp i lungorna är ett potentiellt livshotande tillstånd där behandling med blodförtunnande medicin kan vara livräddande.

Källa: Region Jönköping