Anmälan enligt lex Maria – bristande uppföljning av behandling
Nyheter Risk för allvarlig vårdskada förelåg när planerad uppföljning brast efter insättande av ny läkemedelsbehandling på grund av förmaksflimmer. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Anmälan gäller en patient som på grund av förmaksflimmer blev insatt på läkemedel för att reglera hjärtfrekvensen, medicineringen hade god effekt. Remiss för uppföljning på vårdcentral med blodprover av läkemedelsbehandlingen dikterades. Remissen blev aldrig skickad eftersom aktuell läkare strax därefter avslutade sin tjänst. Patienten återkom en dryg månad senare med trötthet och återigen förmaksflimmer. EKG visade tecken till för hög läkemedelskoncentration av digitalis i blodet vilket verifierades med blodprov. Läkemedlets sattes ut och ersattes med annan behandling.
Det är tveksamt om de symtom patienten sökte för andra gången verkligen hade med den förhöjda läkemedelskoncentrationen att göra men om det inte uppmärksammats kunde det ha lett till en allvarlig överdosering längre fram.
Patienten har återhämtat sig väl.
Ett nytt arbetssätt för att säkerställa remisshantering har införts för att minimera risken att liknande händelser inträffar igen.
Källa: Region Jönköping