Anmälan enligt lex Maria – fel hudförändring opererades
Nyheter En patient skulle få ett hudområde runt ett ärr opererat. Efter operationen upptäckte patienten att en annan hudförändring istället hade opererats bort. Det var då oklart vilket av ärren som skulle opererats bort. Båda hudområdena fick opereras. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
En patient sökte vård på vårdcentral på grund av en hudförändring på ryggen. Hudförändringen opererades bort. Analysen visade malignt melanom. Remiss skickades till kirurgmottagning för utvidgad operation runt ärret för att minska risken för spridning. Remissen till kirurgkliniken var otydlig avseende lokalisation av ärret och vilket ingrepp som önskades. Läkaren på kirurgmottagningen opererade istället bort en annan hudförändring på ryggen. När misstaget upptäcktes var det svårt att avgöra i vilket av ärren som det maligna melanomet hade funnits. För säkerhets skull gjordes därför en utvidgad operation av båda ärren.
Åtgärd har vidtagits genom förtydligande av remissrutin och införande av rutin för tydlig lokalisationsangivelse och fotografering vid operation av hudförändringar. Region Jönköpings län inleder också ett arbete för att värdera om liknande rutin kan införas för att gälla även i andra verksamheter.
Om patienten inte själv hade varit uppmärksam hade inte utvidgad operation gjorts där tidigare malignt melanom konstaterats. Risken för spridning hade då varit större.
Källa: Region Jönköping