Anmälan enligt lex Maria – metastas missades vid granskning
Nyheter En patient opererades på grund av malignt melanom, hudcancer. Efter operationen visade det sig att en metastas missades. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria...
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patient med ärftlighet för hudcancer diagnostiserades med malignt melanom efter att en hudförändring opererats bort. Den första mikroskopiska undersökningen av bortopererade lymfkörtlar påvisade inte spridning av cancern. Vid eftergranskning konstaterades att en metastas missades vid den första granskningen.
Det diagnostiska misstaget ledde till att patienten inte erbjudits behandling med immunterapi, men konsekvensen är osäker då metastasen är mycket liten, men kan innebära sämre prognos.
Fallet har utretts av vårdgivaren och anmäls till IVO enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada. Ett flertal olika åtgärder kommer att vidtas av verksamheten för att förbättra och säkerställa säkra arbetssätt, till exempel:
- Genomföra årliga arbetsmiljöronder för att säkerställa en god arbetsmiljö med godkänd utrustning även vid distansarbete. Översyn av rutin för att säkra arbetssätten och korrekt utrustning vid distansdiagnostik.
- Införande av gemensamma återkommande schemalagda genomgångar och diskussioner av fall i läkargruppen för ett interprofessionellt lärande och en god patientsäkerhetskultur.
Källa: Region Jönköping