Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos av hjärnblödning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten kontaktar 1177 på telefon på grund av huvudvärk sedan ett dygn tillbaka. Besvären kom plötsligt tillsammans med kräkning. Patienten bedöms samma dag på sin vårdcentral. Kraftig huvudvärk beskrivs men patienten har också besvär från nacke och skuldror. Vid undersökning är allt normalt. Alvedon och Ipren lindrar. Influensa misstänks.

Efter tre dagar hör patienten av sig till 1177 på telefon igen på grund av fortsatt intensiv huvudvärk. Feber och nästäppa med smärta över bihålorna har tillkommit. Patienten får återigen rådet att söka på vårdcentral. Samma dag bedöms patienten av läkare på en annan vårdcentral. Infektion i bihålorna bedöms vara orsak till huvudvärken och behandling ges.

Efter ytterligare två dagar kräks patienten och blir medvetslös. Efter ambulanstransport till sjukhus konstateras hjärnblödning som opereras på neurokirurgisk klinik. Händelsen har medfört fördröjd diagnos av hjärnblödning.

Tidigare insatt neurokirurgisk behandling hade kunnat påverka möjligheten till mindre omfattande hjärnskada men det går inte i efterhand att säkert fastställa att prognosen hade varit bättre vid tidigare diagnos.

Patientens symtom var svårbedömda på grund av samtidiga besvär med infektion men plötsligt insättande huvudvärk som pågår eller har gått över tillsammans med kräkningar kan vara symtom på hjärnblödning som kräver omgående utredning och neurokirurgisk behandling.

Regionen har vidtagit åtgärder för spridning av lärande av fallet. Särskild utbildningsinsats kommer att göras för sjuksköterskor på 1177 på telefon avseende bedömning av huvudvärk. På vårdcentralerna planeras genomgång av fallet med fokus på varningssignaler vid huvudvärk.

Källa: Region Jönköping