En patient avslutade på eget initiativ en långvarig kontakt med psykiatrin. Efter allvarlig självskada remitterades patienten åter till psykiatrin, men remissen avvisades med hänvisning till att patienten tidigare velat avsluta kontakten med vården.
Nyheter
Anmälan enligt lex Maria – misstänkt suicid efter avvisning av remiss från psykiatrin
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hade haft långvarig kontakt med psykiatrin. Under våren 2025 uteblev patienten från ett återbesök och ville sedan avsluta sina besök hos psykiatrin. Patienten erbjöds remiss till annan psykiatrisk vård men avböjde. I samband med avslutet kontrollerades inte patientens läkemedelsbehandling som fanns kvar i form av dosförpackade läkemedel.
När patienten undersöktes av distriktsläkare i samband med en allvarlig självskada kontaktade läkaren psykiatrisk bakjour som rekommenderade en remiss till psykiatrin, bland annat därför att patienten hade kvarvarande läkemedel som förskrivits av psykiatrin.
Eftersom patienten en tid innan hade begärt att avsluta kontakten avvisades remissen av psykiatrin och patienten hänvisades till kommunal vård och behandling. Det bedöms som en brist i vården att patienten inte erbjöds en tid för att följa upp sin behandling när bakjour rekommenderat det, samt att patientens läkemedel inte kontrollerades vid tidigare avslut av vården. Bristerna upptäcktes i samband med att patienten senare avled i misstänkt suicid.
För att undvika liknande händelser kommer verksamheten att göra åtgärder. Vid avslut av psykiatrisk kontakt och samtidig förskrivning av psykiatrisk medicinering ska särskilt övervägande alltid göras om medicinen ska fortsätta ges eller inte. Vid fortsatt medicinering ska ärendet remitteras vidare. Rutinen kommer att förtydligas och upprepas under hösten 2026.
Källa: Region Jönköping
