En patient genomförde flera suicidförsök under tiden hen var i kontakt med psykiatrin. Patienten avled senare i suicid. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Anmälan enligt lex Maria – patient avled i suicid efter upprepade suicidförsök

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.
En patient fick kontakt med psykiatrin efter att ha gjort suicidförsök. Under den efterföljande vården genomförde patienten ytterligare suicidförsök, vilket ledde till uppföljning enligt ett suicidförebyggande program. Under den fortsatta uppföljningen skedde ytterligare suicidförsök och det framkom i anslutning till det att patienten gjort förberedelser för suicid med en annan metod, dock gjordes inga åtgärder för att minska risken för suicid kopplat till just denna förberedelse.
Utredningen visade att det fanns avsteg från rutiner kring uppföljning efter suicidförsök. Det fanns även brister i den strukturerade suicidriskbedömningen samt hur man agerar för att reducera möjligheter till suicid.
Utredningen har kommit fram till flera åtgärder, bland annat ska nya rutiner tas fram och riktad utbildning ske.
Källa: Region Jönköping



