Hälsodeklaration inför operation bifogades i fel journal

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

I samband med förberedelser inför två planerade operationer för en patient hade en annan patients hälsodeklaration bifogats i patientens journal. Sjuksköterskan som signerade journalanteckningen uppmärksammade inte förväxlingen. Förväxlingen upptäcktes först vid patientens andra operation när sköterska på operationsenheten kontrollerade patientens längd och vikt muntligt och noterade att dessa inte överensstämde med uppgifterna i hälsodeklarationen. Vid kontroll framkom att dokumentet tillhörde en annan patient.

Dokumentet hade hamnat fel i samband med den administrativa hanteringen inför patientens planerade operationer. En bidragande orsak var att det saknas integration mellan enkäter i 1177 och patientjournalen.

Det förelåg en risk för allvarlig vårdskada vid det första operationstillfället då felaktig medicinsk information hade kunnat påverka val av medicinering och säkerheten under operationen. Den patientnära kontrollen fungerade som en säkerhetsbarriär och möjliggjorde upptäckt av avvikelsen innan den andra operationen hade ägt rum. Händelsen belyser behovet av förbättrat systemstöd med säkrare presentation av patientuppgifter. Patienten informerades om händelsen och har uppgett att den känt sig väl omhändertagen.

Beslutna och vidtagna åtgärder:

• Information om händelsen sprids till andra verksamheter för att minska risken att det händer igen.
• Förtydligande av det individuella ansvaret att kontrollera varje steg av processen vid manuellt införd hälsoenkät.
• Att göra patienten delaktig i den patientnära kontrollen ökar säkerheten.
• Systemförvaltning med ansvar för journal, IT och 1177 har påbörjat arbetet med att se över lösningar på kort och lång sikt.

Källa: Region Jönköping