Överföring av information bidrog till vårdskada

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Ärendet gäller en multisjuk patient med urinkateter. Vid planerat byte av katetern uppstod svårigheter att sätta en ny och en blödning uppstår.

Patienten skickas hem med instruktion att dricka rikligt och återkomma inom några timmar för nytt försök. Under denna tid uppstod komplikationer som gjorde att man hänvisade patienten till akutmottagningen. Dock utfärdades ingen remiss, vilket annars är rutin. Detta bidrog till en rad missförstånd i den fortsatta handläggningen. Upprepade försök att sätta kateter gjordes men tyvärr uppstod en skada i urinröret, vilket ledde till att man fick sätta en ny urinkateter direkt in i urinblåsan via bukväggen.

Patienten har inga kvarstående men av händelsen.