Anmälan enligt Lex Maria – brist på uppföljning gjorde patient svårt sjuk

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

En patient i 80-årsåldern som får sin medicin via färdiga dospåsar från apoteket har kontakt med distriktsläkare på vårdcentralen. Medicin för ämnesomsättningen ska ökas.

Distriktsläkaren uppfattar att patienten har förstått informationen men patienten förstår inte att läkemedlet ska hämtas ut på apoteket och att dosökningen ska följas upp med provtagning 6-8 veckor efter dosökningen. Distriktsläkaren följer inte upp att patienten ökar sin medicin enligt ordination och har ingen bevakning av att patienten kommer för planerad provtagning. Efter tre månader får patienten besvär i form av tilltagande andfåddhet, svullnad och viktuppgång.

Ämnesomsättningsprov kontrolleras men distriktsläkaren observerar inte avvikelse i provsvaret. Trots behandling med vätskedrivande medicin försämras patientens tillstånd. Efter ytterligare två månader läggs patienten in på sjukhus. Då upptäcks det avvikande provsvaret och att patienten inte har tagit sin ämnesomsättningsmedicin de senaste fem månaderna. Behandling ges med hög dos ämnesomsättningshormon under övervakning på intensivvårdsavdelning.  Bidragande orsak till fördröjningen av diagnos bedöms vara bristande uppföljning av att patienten förstått information avseende läkemedel och provtagning, bristande bevakning av att provsvar kommer inom rimlig tid och bristande övervägande av annan förklaring till patientens tillstånd. Patienten har haft stora besvär med svullnader och viktuppgång, varit i behov av sjukhusvård i nästan tre veckor och befunnit sig i ett livshotande tillstånd. Patienten är nu återställd.

Källa: Region Jönköping